Информация ГК «ЗАБАЙКАЛМЕДСТРАХ»

Публикуется в соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158р "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования")

Информация о деятельности компании в сфере обязательного медицинского страхования

Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования жителей региона с 1995 года. Функции учредителя и собственника имущества компании осуществляют Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края и Министерство финансов Забайкальского края, в ведомственном подчинении которого и находится компания. Уставный капитал ГК «Забайкалмедстрах» составляет 60 миллионов рублей.

В течение всего времени существования компании отмечается устойчивая тенденция увеличения объёмов и повышения качества оказываемых страховых услуг. Так, по состоянию на 1 сентября 2014 года количество застрахованных в компании граждан составило 1036726 человек. При этом «Забайкалмедстрах» значительно опережает другие компании, работающие в поле обязательного медстрахования на территории края, по объёмам страховых платежей.

В целях обеспечения доступности страховых услуг компанией сформирована разветвлённая агентская сеть, действует 37 пунктов выдачи полисов во всех, даже самых отдалённых районах края. Это позволяет оптимизировать работу по оперативной выдаче и замене страховых полисов гражданам. С лечебными учреждениями региона компанией «Забайкалмедстрах» налажены многолетние тесные партнёрские связи, что позволяет застрахованным гражданам при обращении за медицинской помощью минимизировать время на решение формальных вопросов и беспрепятственно получать в полном объёме медуслуги, финансируемые за счёт средств ОМС.

Важным аспектом работы компании «Забайкалмедстрах» является защита прав застрахованных граждан. Ежегодно силами штатных специалистов-экспертов и привлекаемых высококвалифицированных внештатных врачей-экспертов проводятся тысячи экспертных мероприятий, позволяющих выявлять случаи некачественного оказания медицинских услуг и предотвращать нарушения медицинских технологий в лечебных учреждениях.

Деятельность страховой медицинской компании «Забайкалмедстрах» - это одна из форм социальной защиты населения. Её прямое назначение – обеспечить гражданам равные права на получение общедоступной, квалифицированной, бесплатной, гарантированной государством медицинской помощи. И сегодня все усилия компании, решительные шаги и планы по развитию направлены исключительно на то, чтобы конституционное право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, оказываемую бесплатно в рамках соответствующих программ, было реализовано в полном объёме.

Информация о финансовых результатах деятельности (Документ 1, документ 2)

Информация о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Забайкальского края (Приложение 2)

Информация о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов бесплатно предоставляются:

· первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;

· специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

· скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

· паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной форме. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

· экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

· неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

· плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно

Гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно при следующих заболеваниях и состояниях:

· инфекционные и паразитарные болезни;

· новообразования;

· болезни эндокринной системы;

· расстройства питания и нарушения обмена веществ;

· болезни нервной системы;

· болезни крови, кроветворных органов;

· отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

· болезни глаза и его придаточного аппарата;

· болезни уха и сосцевидного отростка;

· болезни системы кровообращения;

· болезни органов дыхания;

· болезни органов пищеварения

· болезни мочеполовой системы;

· болезни кожи и подкожной клетчатки;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

· врожденные аномалии (пороки развития);

· деформации и хромосомные нарушения;

· беременность, роды, послеродовой период и аборты;

· отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;

· психические расстройства и расстройства поведения;

· симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

Отдельным категориям граждан:

· предоставляется обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации (в соответствии с разделом IV Программы государственных гарантий);

· проводится диспансеризация и профилактические медицинские осмотры в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, включая взрослое население в возрасте 18 лет и старше, в том числе работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, и другие категории.

Информация о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи (Приложение 3)

Информация о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования

На основании статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право:

· на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

· на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учётом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;

· на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

· на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

· на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

· на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении;

· на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

· на отказ от медицинского вмешательства;

· на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

· на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

· на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

· на допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:

· бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

o на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

o на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

· выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

· замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

· выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

· выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

· получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

· защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

· возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

· возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

· защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Информация о порядке получения полиса.

Для получения полиса обязательного медицинского страхования единого общегосударственного образца Вам необходимо самостоятельно или через своего представителя подать в выбранную Вами страховую компанию соответствующее заявление (заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации).
Для регистрации в качестве застрахованного лица к этому заявлению необходимо приложить документы или их заверенные копии в соответствии с перечнем, с которым Вы можете ознакомиться здесь.

Бланк заявления Вы можете получить в офисе страховой компании по адресу: г.Чита, ул.Лермонтова, 2 в рабочие дни с 8.30 до 19.00 или в пунктах приёма заявлений, а также скачать на нашем сайте компании.

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации заполняется:

· при выборе (замене) страховой медицинской организации;

· при смене места жительства (при переезде в другой субъект Российской Федерации);

· для новорожденных.

Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса заполняется, если требуется переоформить имеющийся полис единого общегосударственного образца в связи с изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства, а также при необходимости получения дубликата полиса в случае его утраты, ветхости, непригодности.

Заявления могут подать:

· совершеннолетние граждане для получения полиса на себя;

· родители для получения полиса на детей до 18 лет;

· представители по доверенности, действующие в интересах застрахованных лиц.

Одновременно с приёмом заявления Вам будет выдано временное свидетельство, подтверждающее факт изготовления полиса единого общегосударственного образца. На период изготовления полиса оно будет являться основанием для беспрепятственного получения Вами медицинской помощи в учреждениях системы ОМС. Срок его действия составляет 30 рабочих дней.

В случае если гражданин старше 18 лет не имеет возможности подать заявление о получении полиса обязательного медицинского страхования единого образца или получить полис на себя или своего несовершеннолетнего ребёнка САМОСТОЯТЕЛЬНО, за него это вправе сделать его представитель.

ПРИЁМ ЗАЯВЛЕНИЙ ОТ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ И ВЫДАЧА ИМ ПОЛИСОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПРИ НАЛИЧИИ ДОВЕРЕННОСТИ. Доверенность не требует нотариального заверения и может быть заверена в порядке, предусмотренном ст. 185 Гражданского кодекса Российской Федерации .

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (Приложение 4)

Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (Приложение 5 )

Адреса и режим работы пунктов выдачи полисов (Приложение 6)

Адреса официальных сайтов

Ознакомиться с интересующей информацией по вопросам обязательного медицинского страхования в сети Интернет Вы можете:

· на официальном сайте государственной страховой медицинской компании «ЗАБАЙКАЛМЕДСТРАХ» www.zms.chita.ru;

· на сайте Филиала «Читинский» страховой группы «Спасские ворота-М» www.75.sv-m.ru;

· на официальном сайте ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края» www.tfoms.chita.ru. На этом сайте вы также можете найти адреса официальных сайтов других страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования Забайкальского края.

Адреса электронной почты:

Задать вопрос, оперативно получить консультацию специалиста Вы можете, направив запрос электронным письмом.

· Адрес электронной почты государственной страховой медицинской компании «ЗАБАЙКАЛМЕДСТРАХ» mail@zms.chita.ru.

· Адрес электронной почты ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края» tf1@tfoms.chita.ru.

Телефоны справочной службы:

Интересующие вопросы по теме обязательного медицинского страхования Вы можете задать специалистам компании «Забайкалмедстрах» по телефонам (3022) 35-75-60, (3022) 32-28-71, (3022) 35-65-27, (3022) 32-37-04, (3022) 44-21-76.
Круглосуточный многоканальный телефон: 8-800-100-1360 (звонок бесплатный).

Перечень документов, необходимых для получения полиса

В соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» для получения полиса обязательного медицинского страхования единого общегосударственного образца гражданину необходимо самостоятельно или через своего представителя подать в выбранную им страховую компанию соответствующее заявление (заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации).

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

ДЛЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

· детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет:

o свидетельство о рождении;

o документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

o страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) – при наличии;

· детей от четырнадцати до восемнадцати лет:

o паспорт гражданина Российской Федерации;

o документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

o страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) – при наличии;

· для граждан Российской Федерации в возрасте восемнадцати лет и старше:

o документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

o страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) – при наличии;

ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН

· постоянно проживающих в Российской Федерации:

o паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

o вид на жительство;

o СНИЛС (при наличии);

· временно проживающих в Российской Федерации:

o паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

o СНИЛС (при наличии);

· для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

o удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;

ДЛЯ ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

· постоянно проживающих в Российской Федерации:

o документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

o вид на жительство;

o СНИЛС (при наличии);

· временно проживающих в Российской Федерации:

o документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

o СНИЛС (при наличии);

ДЛЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

· для представителя застрахованного лица:

o документ, удостоверяющий личность;

· доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации;

· для законного представителя застрахованного лица:

o документ, удостоверяющий личность, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя;

ДЛЯ ЛИЦ, НЕ ИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ В ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ

· для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, содержащее:

o предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания) со слов гражданина или по имеющимся документам;

o сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);

o наименование территориального фонда.

Порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов

Порядок обжалования решений, действий или бездействия работников ГК «Забайкалмедстрах» при выдаче полисов обязательного медицинского страхования.
Утвержден приказом ГК «Забайкалмедстрах» от 06 апреля 2011 года №38

· Гражданин вправе обжаловать решения, действия (бездействие) работников ГК «Забайкалмедстрах» при выдаче полиса обязательного медицинского страхования (при подаче заявления о выборе страховой организации или о переоформлении полиса) в соответствии с настоящим порядком. Обжалование решений, действий (бездействия) работников ГК «Забайкалмедстрах» в соответствии с настоящим порядком не является для гражданина препятствием для их обжалования в судебном порядке, а также путем подачи жалобы в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края, в органы, осуществляющие защиту прав потребителей.

· Гражданин вправе подать в ГК «Забайкалмедстрах» жалобу в письменной форме, в том числе посредством использования факсимильной связи, а также в форме элек-тронного письма.

· Жалоба на действия (бездействие) работников ГК «Забайкалмедстрах» при выдаче по-лиса обязательного медицинского страхования должна содержать:

o фамилию, имя, отчество гражданина, подавшего жалобу, его адрес и контактный те-лефон;

o фамилию, имя, отчество работника ГК «Забайкалмедстрах», решения, действия или бездействие которого обжалуются;

o указание на обжалуемые действия, доводы жалобы;

o документы, подтверждающие доводы жалобы (если такие документы имеются);

o подпись лица, подавшего жалобу, или его представителя.

· Жалоба возвращается гражданину, если она не содержит сведений, указанных в пункте 3 настоящего порядка, а также в том случае, если аналогичное обращение уже рассмотрено или рассматривается в органах, перечисленных в пункте 1 настоящего Порядка. Решение о возвращении жалобы направляется гражданину с указанием причин возвращения в течение 3-х рабочих дней с момента принятия решения о возвращении жалобы.

· Рассмотрение жалобы проводится в порядке, предусмотренном внутренними актами ГК «Забайкалмедстрах», в срок не более 15 дней, при необходимости дополнительной проверки фактов, содержащихся в жалобе – в срок не более 30 дней.

Контактные данные служб по защите прав застрахованных

На Ваши вопросы о качестве медицинского обслуживания, законности оказания медицинских услуг на платной основе ответят врачи-эксперты отдела защиты прав застрахованных граждан страховой компании «Забайкалмедстрах» по телефону (3022) 35-75-60 или лично по адресу: город Чита, ул. Лермонтова, 2, кабинет 401.

Информация об обязанностях застрахованных лиц

В соответствии со статьёй 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны:

· предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

· подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

· уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

· осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

На правах рекламы